1. imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości;
   - oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością;
   - nazwę gatunku drzewa lub krzewu;
   - obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
   * posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni ;
   * nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa;
   - przeznaczenia terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew;
   - miejsce, przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu, oraz wskazanie czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej;
   - wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy;
   - rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości;
   - projekt planu nasadzeń zastępczych oraz podanie informacji o planowanym terminie ich wykonania.
2. Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa lub drzew dotyczy drzew rosnących na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i usuwanych na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, w sytuacji kiedy obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 5 cm przekracza:
   - 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
   - 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
   - 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.
3. Krzewu albo krzewów rosnących w skupisku o powierzchni powyżej 25m²

UWAGA! Jeśli posiadacz nie jest właścicielem - do wniosku dołącza się zgodę właściciela,

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 2134 ze zm.)

Opłaty:

17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827)

17 zł  - za wydanie zaświadczenia – opłata skarbowa zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827)

Termin odpowiedzi:

30 dni, sprawy szczególnie skomplikowane – do 2 miesięcy.

Referat Ochrony Środowiska, pok. nr 6, tel. 618960611

Tryb odwoławczy:
Wniesienie odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Poznaniu za pośrednictwem Wójta Gminy Rokietnica w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.